Laparoscopia

La laparoscopia (dal greco antico λαπάρα (lapara) , che significa 'fianco, lato' e σκοπέω (skopeo) , che significa 'vedere') inventata da George Kelling nel 1901, in Germania, è un'operazione eseguita nell'addome o nel bacino usando piccoli incisioni (di solito 0,5-1,5 cm) con l'aiuto di una macchina fotografica. Il laparoscopio aiuta la diagnosi o gli interventi terapeutici con alcuni piccoli tagli nell'addome.

La chirurgia laparoscopica, chiamata anche chirurgia minimamente invasiva (MIS), chirurgia a bandaide o chirurgia del buco della serratura , è una moderna tecnica chirurgica. Ci sono una serie di vantaggi per il paziente con chirurgia laparoscopica rispetto alla procedura aperta più comune. Questi includono dolore ridotto a causa di piccole incisioni, riduzione dell'emorragia e tempi di recupero più brevi. L'elemento chiave è l'uso di un laparoscopio , un lungo sistema di cavi in fibra ottica che consente la visualizzazione dell'area interessata facendo scattare il cavo da una posizione più distante, ma più facilmente accessibile.

La chirurgia laparoscopica comprende operazioni all'interno delle cavità addominali o pelviche, mentre la chirurgia del buco della serratura eseguita sulla cavità toracica o toracica è chiamata chirurgia toracoscopica. Gli strumenti chirurgici specifici utilizzati in un intervento laparoscopico includono pinze, forbici, sonde, dissettori, ganci e divaricatori. La chirurgia laparoscopica e toracoscopica appartiene al più ampio campo dell'endoscopia.

tipi

Esistono due tipi di laparoscopi:

un sistema di aste telescopiche, solitamente collegato a una videocamera (chip singolo o tre chip)
un laparoscopio digitale in cui una videocamera digitale in miniatura è posizionata all'estremità del laparoscopio, eliminando il sistema di lenti ad asta

Il meccanismo menzionato nel secondo tipo viene utilizzato principalmente per migliorare la qualità dell'immagine degli endoscopi flessibili, sostituendo i fibroscopi tradizionali. Tuttavia, i laparoscopi sono endoscopi rigidi. La rigidità è richiesta nella pratica clinica. I laparoscopi basati su lenti a bastoncino dominano in modo schiacciante nella pratica, a causa della loro risoluzione ottica fine (50 µm in genere, a seconda della dimensione dell'apertura utilizzata nella lente dell'obiettivo) e, se necessario, la qualità dell'immagine può essere migliore di quella della fotocamera digitale. Il secondo tipo di laparoscopio è molto raro nel mercato dei laparoscopi e negli ospedali.

È inoltre collegato un sistema di cavi in fibra ottica collegato a una sorgente di luce "fredda" (alogena o xenon), per illuminare il campo operativo, che viene inserito attraverso una cannula o trocar da 5 mm o 10 mm. L'addome è solitamente insufflato con anidride carbonica. Ciò eleva la parete addominale sopra gli organi interni per creare uno spazio di lavoro e di osservazione. La CO2 viene utilizzata perché è comune al corpo umano e può essere assorbita dai tessuti e rimossa dal sistema respiratorio. È anche non infiammabile, il che è importante perché i dispositivi elettrochirurgici sono comunemente usati nelle procedure laparoscopiche.

procedure

La colecistectomia laparoscopica è la procedura laparoscopica più comune eseguita. In questa procedura, il chirurgo può introdurre nell'addome strumenti di diametro 5-10 mm (pinze, forbici, applicatore di clip) attraverso trocar (tubi cavi con un sigillo per mantenere il CO
2 da perdite). Oltre un milione di colecistectomie vengono eseguite negli Stati Uniti ogni anno, con oltre il 96% di quelli eseguiti laparoscopicamente.

Invece di un'incisione minima di 20 cm come nella colecistectomia (aperta) tradizionale, quattro incisioni di 0,5–1,0 cm, o più recentemente una singola incisione di 1,5–2,0 cm, saranno sufficienti per eseguire una rimozione laparoscopica di una cistifellea. Poiché la cistifellea è simile a un piccolo palloncino che immagazzina e rilascia la bile, di solito può essere rimossa dall'addome aspirando la bile e quindi rimuovendo la cistifellea sgonfia attraverso l'incisione di 1 cm all'ombelico del paziente. La durata della degenza post-operatoria in ospedale è minima e sono possibili dimissioni nello stesso giorno in caso di procedure mattutine.

In alcune procedure laparoscopiche avanzate, in cui la dimensione del campione da rimuovere sarebbe troppo grande per estrarre attraverso un sito trocar (come si farebbe con una cistifellea), deve essere eseguita un'incisione più grande di 10 mm. La più comune di queste procedure è la rimozione totale o parziale del colon (colectomia) o la rimozione del rene (nefrectomia). Alcuni chirurghi eseguono queste procedure completamente laparoscopicamente, eseguendo l'incisione più grande verso la fine della procedura per la rimozione del campione o, nel caso di una colectomia, per preparare anche il restante intestino sano da ricollegare (creare un'anastomosi). Molti altri chirurghi ritengono che dal momento che dovranno comunque praticare un'incisione più grande per la rimozione dei campioni, potrebbero anche usare questa incisione per avere la mano nel campo operatorio durante la procedura per aiutare come divaricatore, dissettore e per essere in grado di sentire diverse densità dei tessuti (palpato), come farebbero in chirurgia a cielo aperto. Questa tecnica è chiamata laparoscopia manuale. Poiché continueranno a funzionare con oscilloscopi e altri strumenti laparoscopici, la CO2 dovrà essere mantenuta nell'addome del paziente, quindi è necessario utilizzare un dispositivo noto come porta di accesso alla mano (un manicotto con un sigillo che consente il passaggio della mano). I chirurghi che scelgono questa tecnica di assistenza alla mano ritengono che riduca significativamente il tempo operativo rispetto all'approccio laparoscopico diretto. Offre inoltre più opzioni per affrontare eventi avversi imprevisti (ad esempio sanguinamento incontrollato) che potrebbero altrimenti richiedere la creazione di un'incisione molto più grande e la conversione in una procedura chirurgica completamente aperta.

Concettualmente, l'approccio laparoscopico ha lo scopo di ridurre al minimo il dolore post-operatorio e accelerare i tempi di recupero, pur mantenendo un campo visivo migliorato per i chirurghi. A causa del miglioramento dei risultati dei pazienti, negli ultimi due decenni, la chirurgia laparoscopica è stata adottata da varie sub-specialità chirurgiche, inclusa la chirurgia gastrointestinale (comprese le procedure bariatriche per l'obesità patologica), la chirurgia ginecologica e l'urologia. Basato su numerosi studi clinici prospettici randomizzati controllati, l'approccio ha dimostrato di essere benefico nel ridurre le morbilità post-operatorie come le infezioni delle ferite e le ernie incisionali (specialmente nei pazienti patologicamente obesi), ed è ora considerato sicuro quando applicato alla chirurgia per tumori come il cancro di due punti.

La visione limitata, la difficoltà nella gestione degli strumenti (sono necessarie nuove capacità di coordinazione occhio-mano), la mancanza di percezione tattile e l'area di lavoro limitata sono fattori che si aggiungono alla complessità tecnica di questo approccio chirurgico. Per questi motivi, la chirurgia mini-invasiva è emersa come una nuova sotto-specialità altamente competitiva in vari campi della chirurgia. I residenti chirurgici che desiderano concentrarsi su quest'area della chirurgia ottengono un ulteriore addestramento di chirurgia laparoscopica durante uno o due anni di borsa dopo aver completato la loro residenza chirurgica di base. Nei programmi di residenza OB-GYN, il quoziente medio da laparoscopia a laparotomia (LPQ) è 0,55.

Tecniche laparoscopiche sono state sviluppate anche nel campo della medicina veterinaria. A causa del costo relativamente elevato dell'attrezzatura richiesta, tuttavia, non è diventato un luogo comune nella maggior parte delle pratiche tradizionali oggi, ma piuttosto limitato alle pratiche di tipo speciale. Molti degli stessi interventi chirurgici eseguiti sull'uomo possono essere applicati a casi animali: qualsiasi cosa, da una tartaruga legata a un uovo a un pastore tedesco, può beneficiare del MIS. Un documento pubblicato su JAVMA (Journal of American Veterinary Medical Association) nel 2005 mostrava che i cani sterilizzati laparoscopicamente avvertivano un dolore significativamente inferiore (65%) rispetto a quelli che venivano sterilizzati con metodi tradizionali "aperti". L'artroscopia, la toracoscopia, la cistoscopia sono tutte eseguite in medicina veterinaria oggi. La School of Veterinary Medicine della University of Georgia e la School of Veterinary Medicine della Colorado State University sono due dei principali centri in cui è stata avviata la laparoscopia veterinaria e hanno eccellenti programmi di formazione per i veterinari interessati a iniziare nel MIS.

vantaggi

Ci sono una serie di vantaggi per il paziente con chirurgia laparoscopica rispetto a una procedura aperta. Questi includono:

Emorragia ridotta, che riduce la possibilità di avere bisogno di una trasfusione di sangue.
Incisione più piccola, che riduce il dolore e accorcia i tempi di recupero, con conseguente riduzione delle cicatrici post-operatorie.
Meno dolore, portando a meno farmaci antidolorifici necessari.
Sebbene i tempi di procedura siano generalmente leggermente più lunghi, la degenza ospedaliera è inferiore e spesso con una dimissione nello stesso giorno che porta a un ritorno più rapido alla vita di tutti i giorni.
Ridotta esposizione degli organi interni a possibili contaminanti esterni, riducendo così il rischio di contrarre infezioni.
Ci sono più indicazioni per la chirurgia laparoscopica nelle emergenze gastrointestinali mentre il campo si sviluppa.

Sebbene la laparoscopia nella fascia di età adulta sia ampiamente accettata, i suoi vantaggi nella fascia di età pediatrica sono messi in discussione. I benefici della laparoscopia sembrano retrocedere con l'età più giovane. L'efficacia della laparoscopia è inferiore alla chirurgia a cielo aperto in determinate condizioni come la piloromotomia per la stenosi pilorica ipertrofica infantile. Sebbene l'appendicectomia laparoscopica abbia minori problemi di ferita rispetto alla chirurgia a cielo aperto, la prima è associata a più ascessi intra-addominali.

svantaggi

Mentre la chirurgia laparoscopica è chiaramente vantaggiosa in termini di risultati dei pazienti, la procedura è più difficile dal punto di vista del chirurgo rispetto alla chirurgia tradizionale aperta:

Il chirurgo ha un raggio di movimento limitato nel sito chirurgico, con conseguente perdita di destrezza.
Scarsa percezione della profondità.
I chirurghi devono usare gli strumenti per interagire con i tessuti piuttosto che manipolarli direttamente con le loro mani. Ciò si traduce in un'incapacità di giudicare con precisione quanta forza viene applicata ai tessuti e un rischio di danneggiare i tessuti applicando più forza del necessario. Questa limitazione riduce anche la sensazione tattile, rendendo più difficile per il chirurgo sentire i tessuti (a volte un importante strumento diagnostico, come quando palpando i tumori) e rendendo più difficili le operazioni delicate come legare le suture.
Gli endpoint dello strumento si muovono nella direzione opposta rispetto alle mani del chirurgo a causa del punto di articolazione, rendendo la chirurgia laparoscopica un'abilità motoria non intuitiva che è difficile da imparare. Questo è chiamato effetto fulcro .
Alcuni interventi chirurgici (ad esempio il tunnel carpale) risultano generalmente migliori per il paziente quando l'area può essere aperta, consentendo al chirurgo di vedere "l'intero quadro" della fisiologia circostante, per affrontare meglio il problema in questione. A questo proposito, la chirurgia del buco della serratura può essere uno svantaggio.

rischi

Alcuni dei rischi sono brevemente descritti di seguito:

I rischi più significativi derivano da lesioni del trocar durante l'inserimento nella cavità addominale, poiché il trocar viene tipicamente inserito alla cieca. Le lesioni comprendono ematoma della parete addominale, ernie ombelicali, infezione della ferita ombelicale e penetrazione dei vasi sanguigni o dell'intestino tenue o crasso.

Il rischio di tali lesioni è aumentato nei pazienti con un indice di massa corporea basso o con precedenti interventi di chirurgia addominale. Mentre queste lesioni sono rare, possono verificarsi complicazioni significative e sono principalmente correlate al sito di inserzione ombelicale. Le lesioni vascolari possono causare emorragie potenzialmente letali. Le lesioni intestinali possono causare una peritonite ritardata. È molto importante che queste lesioni siano riconosciute il prima possibile.

Alcuni pazienti hanno subito ustioni elettriche non osservate dai chirurghi che lavorano con elettrodi che perdono corrente nel tessuto circostante. Le lesioni risultanti possono provocare organi perforati e anche portare a peritonite.
Potrebbe esserci un aumentato rischio di ipotermia e trauma peritoneale a causa della maggiore esposizione a gas freddi e asciutti durante l'insufflazione. L'uso della terapia chirurgica di umidificazione, che è l'uso di CO2 riscaldata e umidificata per insufflazione, ha dimostrato di ridurre questo rischio.
Molti pazienti con disturbi polmonari esistenti potrebbero non tollerare il pneumoperitoneo (gas nella cavità addominale), con conseguente necessità di conversione in chirurgia aperta dopo il tentativo iniziale di approccio laparoscopico.
Non tutto il CO
2 introdotto nella cavità addominale viene rimosso attraverso le incisioni durante l'intervento chirurgico. Il gas tende a salire e quando una sacca di CO2 sale nell'addome, spinge contro il diaframma (il muscolo che separa l'addome dalle cavità toraciche e facilita la respirazione) e può esercitare una pressione sul nervo frenico. Questo produce una sensazione di dolore che può estendersi alle spalle del paziente. Per un'appendicectomia, la spalla destra può essere particolarmente dolorosa. In alcuni casi questo può anche causare un notevole dolore durante la respirazione. In tutti i casi, tuttavia, il dolore è transitorio, poiché i tessuti del corpo assorbiranno la CO2 e la elimineranno attraverso la respirazione.
Disturbi della coagulazione e aderenze dense (tessuto cicatriziale) da precedenti interventi chirurgici addominali possono comportare un rischio aggiuntivo per la chirurgia laparoscopica e sono considerati controindicazioni relative per questo approccio.
La formazione di aderenze intra-addominali è un rischio associato sia alla chirurgia laparoscopica che a quella aperta e rimane un problema significativo e irrisolto. Le aderenze sono depositi fibrosi che collegano il tessuto al post operatorio. Generalmente, si verificano nel 50-100% di tutti gli interventi chirurgici addominali, con il rischio di sviluppare aderenze identiche per entrambe le procedure. Le complicanze delle aderenze comprendono dolore pelvico cronico, ostruzione intestinale e infertilità femminile. In particolare, l'ostruzione dell'intestino tenue pone il problema più significativo. L'uso della terapia chirurgica di umidificazione durante la chirurgia laparoscopica può ridurre al minimo l'incidenza della formazione di aderenze. Altre tecniche per ridurre la formazione di aderenze includono l'uso di barriere fisiche come pellicole o gel o agenti fluidi ad ampia copertura per separare i tessuti durante la guarigione dopo l'intervento chirurgico.

Chirurgia laparoscopica robotizzata

Negli ultimi anni sono stati sviluppati strumenti elettronici per aiutare i chirurghi. Alcune delle funzionalità includono:

Ingrandimento visivo: l'uso di un ampio schermo di visualizzazione migliora la visibilità
Stabilizzazione - Smorzamento elettromeccanico delle vibrazioni, dovuto a macchinari o mani umane tremanti
Simulatori: utilizzo di strumenti di formazione specializzati in realtà virtuale per migliorare la competenza dei medici in chirurgia
Numero ridotto di incisioni

C'è stata una netta mancanza di divulgazione riguardo agli sviluppi su nanoscala nella chirurgia del buco della serratura e nella medicina a distanza, una "disparità di divulgazione" che non è correlata ai rapidi progressi in campo medico e delle nanotecnologie negli ultimi due decenni.

La chirurgia robotica è stata pubblicizzata come una soluzione per le nazioni sottosviluppate, per cui un singolo ospedale centrale può operare diverse macchine remote in luoghi distanti. Il potenziale per la chirurgia robotica ha avuto anche un forte interesse militare, con l'intenzione di fornire assistenza medica mobile mantenendo i medici addestrati al sicuro dalla battaglia.

Sistemi di assistenza guidati a mano non robotizzati

Esistono anche sistemi di assistenza non robotici facili da usare che sono dispositivi a guida singola con un elevato potenziale per risparmiare tempo e denaro. Questi dispositivi di assistenza non sono vincolati dalle restrizioni dei comuni sistemi robotici medici. I sistemi migliorano le possibilità manuali del chirurgo e del suo team riguardo alla necessità di sostituire la forza statica di mantenimento durante l'intervento.

Alcune delle funzionalità sono:

La stabilizzazione dell'immagine della telecamera perché l'intero carico di lavoro statico viene trasmesso dal sistema di assistenza.
Alcuni sistemi consentono un rapido riposizionamento e un tempo molto breve per il fissaggio di meno di 0,02 secondi nella posizione desiderata. Alcuni sistemi sono costruzioni leggere (18 kg) e possono sopportare una forza di 20 N in qualsiasi posizione e direzione.
Il vantaggio: un team di intervento fisicamente rilassato può lavorare concentrato sugli obiettivi principali durante l'intervento.
Le potenzialità di questi sistemi aumentano le possibilità dell'assistenza medica mobile con quei sistemi di assistenza leggeri. Questi sistemi di assistenza soddisfano le esigenze dei veri e propri sistemi di assistenza in chirurgia solitaria e sono robusti, versatili e facili da usare.

Con la laparoscopia che fornisce la diagnosi dei tessuti e aiuta a raggiungere la diagnosi finale senza alcuna complicazione significativa e meno tempo operativo, si può concludere con sicurezza che la laparoscopia diagnostica è un'aggiunta sicura, rapida ed efficace alle modalità diagnostiche non chirurgiche, per stabilire una conclusione diagnosi, ma se sostituirà gli studi di imaging come modalità primaria per la diagnosi necessita di ulteriori prove.

Storia

È difficile dare credito a un individuo per il pionieristico approccio laparoscopico. Nel 1901, Georg Kelling di Dresda, in Germania, eseguì la prima procedura laparoscopica nei cani e, nel 1910, Hans Christian Jacobaeus di Svezia eseguì la prima operazione laparoscopica nell'uomo.

Nei successivi decenni, numerosi individui hanno perfezionato e diffuso ulteriormente l'approccio per la laparoscopia. L'avvento delle telecamere basate su chip per computer è stato un evento fondamentale nel campo della laparoscopia. Questa innovazione tecnologica ha fornito i mezzi per proiettare una visione ingrandita del campo operatorio su un monitor e, allo stesso tempo, ha liberato entrambe le mani del chirurgo, facilitando così l'esecuzione di complesse procedure laparoscopiche. Prima della sua concezione, la laparoscopia era un approccio chirurgico con pochissime applicazioni, principalmente a fini di diagnosi ed esecuzione di semplici procedure in applicazioni ginecologiche.

La prima pubblicazione sulla moderna laparoscopia diagnostica di Raoul Palmer apparve nel 1947, seguita dalla pubblicazione di Hans Frangenheim e Kurt Semm, che entrambi praticarono CO
2 isteroscopia della metà degli anni '70.

Nel 1972, Clarke ha inventato, pubblicato, brevettato, presentato e registrato sulla chirurgia laparoscopica cinematografica, con strumenti commercializzati dalla Ven Instrument Company di Buffalo, New York.

Nel 1975, Tarasconi, del Dipartimento di Ob-Gyn della Facoltà di Medicina dell'Università del Passo Fundo (Passo Fundo, RS, Brasile), iniziò la sua esperienza con la resezione degli organi mediante laparoscopia (Salpingectomia), riportata per la prima volta nel Terzo Incontro AAGL, Hyatt Regency Atlanta, novembre 1976 e successivamente pubblicato nel Journal of Reproductive Medicine nel 1981. Questa procedura chirurgica laparoscopica è stata la prima resezione laparoscopica di organi riportata nella letteratura medica.

Nel 1981, Semm, della clinica ginecologica dell'Università di Kiel, in Germania, eseguì la prima appendicectomia laparoscopica. In seguito alla sua conferenza sull'appendicectomia laparoscopica, il presidente della Società chirurgica tedesca ha scritto al consiglio di amministrazione della Società ginecologica tedesca suggerendo la sospensione di Semm dalla pratica medica. Successivamente, Semm ha presentato un articolo sull'appendicectomia laparoscopica all'American Journal of Obstetrics and Gynecology , inizialmente respinto come inaccettabile per la pubblicazione sulla base del fatto che la tecnica riportata era "non etica", ma infine pubblicata sulla rivista Endoscopy . L'estratto del suo documento sull'appendicectomia endoscopica può essere trovato qui. Semm stabilì diverse procedure standard che venivano regolarmente eseguite, come l'enucleazione della cisti ovarica, la miomectomia, il trattamento della gravidanza ectopica e infine l'isterectomia vaginale assistita da laparoscopia (oggi definita isterectomia cervicale intra-fasciale Semm). Ha anche sviluppato una società di strumenti medici Wisap a Monaco, in Germania, che produce ancora vari strumenti endoscopici di alta qualità. Nel 1985, ha costruito il pelvi-trainer = laparo-trainer, un modello chirurgico pratico in base al quale i colleghi potevano praticare tecniche laparoscopiche. Semm ha pubblicato oltre 1000 articoli in varie riviste. Ha anche prodotto oltre 30 film endoscopici e oltre 20.000 diapositive colorate per insegnare e informare i colleghi interessati sulla sua tecnica. Il suo primo atlante, More Details on Pelviscopy and Hysteroscopy è stato pubblicato nel 1976, un atlante di diapositive su pelviscopy, isteroscopia e fetoscopia nel 1979 e i suoi libri sulla chirurgia ginecologica endoscopica in tedesco, inglese e molte altre lingue nel 1984, 1987 e 2002.

Nel 1985, Erich Mühe eseguì la prima colecistectomia laparoscopica. Successivamente, la laparoscopia ottenne una rapida accettazione per applicazioni non ginecologiche.

Prima di Mühe, l'unica specialità che eseguiva la laparoscopia su base diffusa era la ginecologia, principalmente per procedure relativamente brevi e semplici come la laparoscopia diagnostica o legatura delle tube. L'introduzione nel 1990 di un applicatore di clip laparoscopica con venti clip che avanzano automaticamente (piuttosto che un singolo applicatore di clip di carico che dovrebbe essere rimosso, ricaricato e reintrodotto per ogni applicazione di clip) ha reso i chirurghi più a proprio agio nel fare il salto verso la colecistectomia laparoscopica (rimozione della cistifellea). D'altra parte, alcuni chirurghi continuano a utilizzare i singoli applicatori di clip in quanto risparmiano fino a $ 200 per caso per il paziente, non togliono nulla alla qualità della legatura della clip e aggiungono solo pochi secondi alla lunghezza del caso. Va notato che entrambe le legature laparoscopiche tubulari e la colecistectomia possono essere eseguite mediante sutura e legatura, riducendo ulteriormente il costo costoso di singole e multiclip (rispetto alla sutura). Ancora una volta ciò può aumentare la lunghezza dei casi, ma i costi sono notevolmente ridotti (ideale per i paesi in via di sviluppo) e vengono eliminati incidenti diffusi di clip libere.

La prima chirurgia transatlantica mai eseguita è stata la rimozione di una cistifellea laparoscopica nel 2001. Da allora gli interventi a distanza e quelli robotici sono diventati più comuni e sono in genere procedure laparoscopiche.

Diagnosi ginecologica

In ginecologia, la laparoscopia diagnostica può essere utilizzata per ispezionare l'esterno dell'utero, delle ovaie e delle tube di Falloppio, come, ad esempio, nella diagnosi di infertilità femminile. Di solito, un'incisione viene posizionata vicino all'ombelico e una seconda vicino all'attaccatura pubica. È possibile utilizzare un tipo speciale di laparoscopio chiamato fertoscopio, che viene modificato per l'applicazione transvaginale. Un test di colorazione può essere eseguito per rilevare qualsiasi blocco nel tratto riproduttivo, in cui un colorante blu scuro viene passato attraverso la cervice e viene seguito con il laparoscopio attraverso il suo passaggio nelle tube di Falloppio alle ovaie.