Transizione epidemiologica

Nella demografia e nella geografia medica, la transizione epidemiologica è una fase di sviluppo testimoniata da un improvviso e netto aumento dei tassi di crescita della popolazione portato da una migliore sicurezza alimentare e innovazioni nella sanità pubblica e nella medicina, seguita da un ridimensionamento della crescita della popolazione a causa dei successivi cali nei tassi di fertilità. Ciò spiega la sostituzione nel tempo delle malattie infettive con malattie croniche a causa di un aumento della durata della vita a seguito del miglioramento dell'assistenza sanitaria e della prevenzione delle malattie. Questa teoria fu originariamente proposta da Abdel Omran nel 1971.

Teoria

Omran ha diviso la transizione epidemiologica della mortalità in tre fasi, nell'ultima delle quali le malattie croniche sostituiscono l'infezione come principale causa di morte. Queste fasi sono:

1. L'età della pestilenza e della carestia : la mortalità è alta e fluttuante, precludendo una crescita sostenuta della popolazione, con un'aspettativa di vita bassa e variabile che oscilla tra 20 e 40 anni. È caratterizzato da un aumento delle malattie infettive, della malnutrizione e della carestia, comuni durante il Neolitico. Prima della prima transizione, gli antenati ominidi erano cacciatori-raccoglitori e foraggiatori, uno stile di vita in parte abilitato da una popolazione piccola e dispersa, tuttavia fonti alimentari inaffidabili e stagionali mettono a rischio le comunità per periodi di malnutrizione.
2. The Age of Receding Pandemics : La mortalità diminuisce progressivamente, con il tasso di declino che accelera man mano che i picchi epidemici diminuiscono in frequenza. L'aspettativa di vita media aumenta costantemente da circa 30 a 50 anni. La crescita della popolazione è sostenuta e inizia ad essere esponenziale.
3. L'età delle malattie degenerative e causate dall'uomo : la mortalità continua a diminuire e alla fine si avvicina alla stabilità a un livello relativamente basso. La mortalità è sempre più correlata a malattie degenerative, malattie cardiovascolari (CVD), cancro, violenza, incidenti e abuso di sostanze, alcune delle quali dovute principalmente a modelli di comportamento umani. L'aspettativa di vita media alla nascita aumenta gradualmente fino a superare i 50 anni. È durante questa fase che la fertilità diventa il fattore cruciale nella crescita della popolazione.

Nel 1998 Barrett et al. Proposero due fasi aggiuntive in cui le malattie cardiovascolari diminuiscono come causa di mortalità a causa dei cambiamenti nella cultura, nello stile di vita e nella dieta e le malattie associate all'invecchiamento aumentano in prevalenza. Nella fase finale, la malattia è ampiamente controllata per coloro che hanno accesso all'istruzione e all'assistenza sanitaria, ma le disuguaglianze persistono.

1. L'età del declino della mortalità cardiovascolare, dell'invecchiamento e delle malattie emergenti : i progressi tecnologici in medicina stabilizzano i livelli di mortalità e di natalità. Le malattie emergenti diventano sempre più letali a causa della resistenza agli antibiotici, nuovi agenti patogeni come Ebola o Zika e mutazioni che consentono ai vecchi agenti patogeni di superare l'immunità umana.
2. L'età della qualità della vita aspirata con disuguaglianze persistenti : il tasso di natalità diminuisce con l'estensione della durata della vita, portando a una popolazione equilibrata per età. Le disuguaglianze socioeconomiche, etniche e di genere continuano a manifestare differenze di mortalità e fertilità.

La transizione epidemiologica si verifica quando un paese subisce il processo di transizione dalla nazione in via di sviluppo allo stato di nazione sviluppata. Gli sviluppi della moderna sanità e medicina, come gli antibiotici, riducono drasticamente i tassi di mortalità infantile e prolungano l'aspettativa di vita media che, unita alle successive diminuzioni dei tassi di fertilità, riflette una transizione verso malattie croniche e degenerative come cause più importanti di morte.

La teoria della transizione epidemiologica utilizza modelli di salute e malattia, nonché le loro forme di determinanti e risultati demografici, economici e sociologici.

Storia

Nella storia umana generale, la prima fase di Omran si verifica quando la popolazione umana sostiene modelli ciclici, a bassa crescita e prevalentemente lineari, su e giù associati a guerre, carestie, epidemie, nonché a piccole età dell'oro e periodi localizzati di " prosperità". Nella prima storia pre-agricola, i tassi di mortalità infantile erano alti e l'aspettativa di vita media bassa. Oggi, l'aspettativa di vita nei paesi in via di sviluppo rimane relativamente bassa, come in molte nazioni dell'Africa subsahariana in cui in genere non supera i 60 anni.

La seconda fase prevede un miglioramento della nutrizione a seguito di una produzione alimentare stabile insieme ai progressi della medicina e allo sviluppo di sistemi sanitari. La mortalità nell'Europa occidentale e nel Nord America è stata dimezzata nel corso del XIX secolo a causa dei sistemi fognari chiusi e di acqua pulita fornita dai servizi pubblici, con un beneficio particolare per i bambini di entrambi i sessi e per le donne nei periodi dell'adolescenza e della riproduzione, probabilmente a causa della suscettibilità di questi gruppi di malattie infettive e da carenza è relativamente elevato. Una riduzione complessiva della malnutrizione ha consentito alle popolazioni di resistere meglio alle malattie infettive. Le scoperte terapeutiche importanti furono l'inizio della vaccinazione all'inizio del diciannovesimo secolo e la scoperta della penicillina a metà del XX secolo, che portò rispettivamente a un declino diffuso e drammatico dei tassi di mortalità per malattie precedentemente gravi come il vaiolo e la sepsi. Negli anni '50, '60 e '70 i tassi di crescita della popolazione sono aumentati dell'1,8% all'anno e oltre, con il mondo che ha guadagnato 2 miliardi di persone tra il 1950 e gli anni '80. Un declino della mortalità senza un corrispondente declino della fertilità porta a una piramide della popolazione che assume la forma di un proiettile o di un barile, poiché i gruppi di giovani e di mezza età rappresentano percentuali equivalenti della popolazione.

La terza fase di Omran si verifica quando i tassi di natalità umani diminuiscono drasticamente da tassi di sostituzione altamente positivi a numeri di sostituzione stabili. In diverse nazioni europee i tassi di sostituzione sono persino diventati negativi. Questa transizione rappresenta generalmente l'effetto netto delle scelte individuali sulla dimensione della famiglia e la capacità di attuare tali scelte. Omran fornisce tre possibili fattori che tendono a incoraggiare i tassi di fertilità ridotti:

1. Fattori biofisiologici , associati a ridotta mortalità infantile e aspettativa di una vita più lunga nei genitori;
2. Fattori socioeconomici , associati alla sopravvivenza infantile e alle sfide economiche della famiglia numerosa; e
3. Fattori psicologici o emotivi , in cui la società nel suo insieme cambia la sua logica e l'opinione sulla dimensione della famiglia e le energie dei genitori vengono reindirizzate verso aspetti qualitativi della crescita dei figli.

Impatto sulla fertilità

I miglioramenti nella sopravvivenza femminile e infantile che si verificano con il cambiamento nei modelli di salute e malattia discussi sopra hanno effetti distinti e apparentemente contraddittori sulla fertilità. Mentre una migliore salute e una maggiore longevità di cui godono le donne in età riproduttiva tendono a migliorare la fertilità, i rischi ridotti per neonati e bambini piccoli che si verificano nelle fasi successive della transizione tendono ad avere l'effetto opposto: l'allattamento prolungato associato a una ridotta mortalità tra i neonati e i bambini piccoli, insieme al riconoscimento dei genitori di una migliore sopravvivenza infantile, tendono ad allungare gli intervalli di nascita e deprimere i tassi riproduttivi generali.

Impatto economico

La transizione potrebbe anche essere associata a movimenti demografici verso le aree urbane e a un passaggio dalla produzione agricola e della produzione basata sul lavoro alle economie tecnologiche e del settore dei servizi. Questo cambiamento nei profili demografici e delle malattie è attualmente in atto nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, tuttavia ogni paese è unico e la velocità di transizione si basa su numerosi fattori geografici e sociopolitici. Sia che la transizione sia dovuta a miglioramenti socioeconomici (come nei paesi sviluppati) o a moderni programmi di sanità pubblica (come è avvenuto in molti paesi in via di sviluppo), la riduzione della mortalità e delle malattie infettive tende ad aumentare la produttività economica attraverso un migliore funzionamento degli adulti membri della forza lavoro e attraverso un aumento della percentuale di bambini che sopravvivono e maturano in membri produttivi della società.

Modelli di transizione

Omran ha sviluppato tre modelli per spiegare la transizione epidemiologica.

1. Modello classico / occidentale : (Inghilterra, Galles e Svezia), i paesi dell'Europa occidentale hanno in genere vissuto una transizione iniziata alla fine del XVIII secolo e durata oltre 150 anni dopo l'era della seconda guerra mondiale. La lunga transizione ha permesso alla fertilità di diminuire praticamente allo stesso ritmo in cui è diminuita anche la mortalità. La Germania potrebbe essere considerata un altro esempio di questo modello.
2. Modello accelerato : (Giappone) il Giappone ha vissuto una rapida transizione a seguito di alcuni decenni di intensa industrializzazione guidata dalla guerra seguita dall'occupazione del dopoguerra. La transizione accelerata segue un modello simile al modello classico / occidentale, tranne per il fatto che si verifica in un arco di tempo molto più breve. La Cina potrebbe essere considerata un altro esempio di questo modello.
3. Modello contemporaneo / ritardato : (Cile, Ceylon) A causa del lento sviluppo economico, Cile e Ceylon (Sri Lanka) hanno subito transizioni ritardate che sono durate nel 21 ° secolo. I miglioramenti della salute pubblica e medica hanno ridotto la mortalità, mentre il tasso di natalità rimane elevato. Le tradizioni culturali combinate con l'instabilità politica ed economica e l'insicurezza alimentare significano che la mortalità per donne e bambini fluttua più che per gli uomini. Mauritius potrebbe essere considerato un altro esempio di questo modello.

Determinanti della malattia

1. Ecobiologico: mutevoli schemi di immunità, vettori (come il ratto nero parzialmente responsabile della diffusione della peste bubbonica in Europa) e movimento di organismi patogeni. Questi alterano la frequenza delle malattie infettive epidemiche, nonché le infezioni croniche e altre malattie che colpiscono la fertilità e la mortalità infantile.
2. Socioeconomico: determinanti politici e culturali, inclusi standard di vita, abitudini di salute, igiene e alimentazione. L'igiene e la nutrizione sono incluse qui, piuttosto che nei determinanti medici, perché il loro miglioramento nei paesi occidentali è stato in gran parte un sottoprodotto del cambiamento sociale piuttosto che un risultato della progettazione medica.
3. Sanità medica / pubblica: specifiche misure preventive e curative utilizzate per combattere le malattie, tra cui miglioramento delle strutture igienico-sanitarie pubbliche, immunizzazione e sviluppo di terapie decisive. I fattori di salute pubblica e medica sono entrati in gioco tardi nella transizione occidentale, ma hanno presto influenza su alcune transizioni accelerate e contemporanee.

Altre prospettive

McMichael, Preston e Murray offrono una visione più sfumata della transizione epidemiologica, evidenziando le tendenze macro e sottolineando che c'è un cambiamento da malattia infettiva a non trasmissibile, ma sostenendo che ciò accade in modo diverso in contesti diversi.

Uno dei primi a perfezionare l'idea della transizione epidemiologica fu Preston, che nel 1976 propose il primo modello statistico completo relativo alla mortalità e alla mortalità specifica per causa. Preston ha utilizzato tabelle di vita di 43 popolazioni nazionali, inclusi entrambi paesi sviluppati come Stati Uniti e Inghilterra e paesi in via di sviluppo come Cile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Messico, Panama, Taiwan, Trinidad e Tobago e Venezuela. Ha usato la regressione lineare multipla per analizzare i tassi di mortalità standardizzati per età e causa specifici per sesso. Le pendenze stimate hanno rappresentato il contributo proporzionale di ciascuna causa a una variazione unitaria del tasso di mortalità totale. Ad eccezione delle neoplasie di entrambi i sessi e delle malattie cardiovascolari nei maschi, tutte le pendenze stimate erano positive e statisticamente significative. Ciò ha dimostrato che i tassi di mortalità per ciascuna causa specifica dovevano diminuire con il declino della mortalità totale. Le cause principali del declino sono state tutte le malattie infettive e parassitarie.

McMichael et al. sostengono (2004) che la transizione epidemiologica non ha avuto luogo in modo omogeneo in tutti i paesi. I paesi hanno variato nella velocità con cui attraversano la transizione e in quale fase della transizione si trovano. Il sito Web globale del carico di malattia fornisce confronti visivi degli oneri di malattia dei paesi e dei cambiamenti nel tempo. La transizione epidemiologica si correla con i cambiamenti nell'aspettativa di vita. In tutto il mondo, i tassi di mortalità sono diminuiti in quanto i progressi tecnologici e medici hanno portato a una straordinaria riduzione delle malattie infettive. Con un minor numero di persone che muoiono di malattie infettive, vi è una crescente prevalenza di malattie croniche e / o degenerative nella popolazione anziana sopravvissuta.

McMichael et al. descrivere le tendenze dell'aspettativa di vita raggruppate in tre categorie, come suggerito da Casselli et al .:

1. Rapidi guadagni tra paesi come il Cile, il Messico e la Tunisia che hanno forti relazioni economiche e tecniche con i paesi sviluppati
2. L'altopiano più lento guadagna principalmente tra i paesi sviluppati con aumenti più lenti dell'aspettativa di vita (ad esempio, la Francia)
3. Le inversioni di Frank si verificano principalmente nei paesi in via di sviluppo in cui l'epidemia di HIV ha portato a un significativo declino dell'aspettativa di vita e nei paesi dell'ex Unione Sovietica, afflitti da sconvolgimenti sociali, consumo di alcolici e inadeguatezza istituzionale (ad esempio, Zimbabwe e Botswana)

Murray e Lopez (1996) hanno offerto uno dei più importanti modelli di causa della morte nell'ambito del Global Burden of Disease Study del 1990. I loro modelli di "causa della morte" hanno cercato di descrivere la frazione delle morti attribuita a un insieme di cause reciprocamente esclusive e collettivamente esaustive. Hanno diviso le malattie in tre gruppi di cause e fatto diverse osservazioni importanti:

1. Gruppo 1: trasmissibile, materno, perinatale e nutrizionale: queste cause di morte diminuiscono molto più rapidamente della mortalità generale e comprendono una piccola frazione di decessi nei paesi più ricchi.
2. Gruppo 2 - Malattie non trasmissibili: queste cause di morte rappresentano una grande sfida per i paesi che hanno completato o quasi completato la transizione epidemiologica.
3. Gruppo 3 - lesioni: questa causa di morte è più variabile all'interno e tra i diversi paesi ed è meno predittiva della mortalità per tutte le cause.

L'approccio di regressione alla base del Global Burden of Disease ha ricevuto alcune critiche alla luce delle violazioni del mondo reale dell'attribuzione del modello "reciprocamente esclusive e collettivamente esaustive".

Basandosi sull'esistente corpus di prove, Salomon e Murray (2002), aggiungono ulteriori sfumature alla teoria tradizionale della transizione epidemiologica disintegrandola in base alle categorie di malattie e ai diversi gruppi età-sesso, ipotizzando che la transizione epidemiologica comporti una vera transizione nella causa la composizione della mortalità specifica per età, al contrario di una semplice transizione nella struttura dell'età. Utilizzando i dati di Global Burden of Disease del 1990, disintegrano la transizione tra tre gruppi di cause: malattie trasmissibili, malattie non trasmissibili e lesioni, cercando di spiegare la variazione della mortalità per tutte le cause in funzione della mortalità specifica per causa in 58 paesi da Dal 1950 al 1998. Questa analisi convalida la premessa alla base della classica teoria della transizione epidemiologica: con il declino della mortalità totale e l'aumento del reddito, le malattie trasmissibili causano sempre meno mortalità rispetto a malattie e lesioni non trasmissibili. Scomponendo questo impatto complessivo per fasce di età, scoprono che per i maschi, quando la mortalità complessiva diminuisce, l'importanza delle malattie non trasmissibili (NCD) aumenta rispetto alle altre cause con un impatto specifico sull'età sul ruolo delle lesioni, mentre per le donne, sia le malattie non trasmissibili che le lesioni acquisiscono una quota più significativa con la riduzione della mortalità. Per i bambini di età superiore a un anno, scoprono che c'è una transizione graduale da malattie trasmissibili a malattie non trasmissibili, con lesioni che rimangono significative nei maschi. Per i giovani adulti, la transizione epidemiologica è particolarmente diversa: per i maschi, c'è un passaggio da infortuni a malattie non trasmissibili in contesti a reddito più basso e l'opposto in contesti a reddito più elevato; per le donne, l'aumento del reddito significa anche un passaggio dagli infortuni non sessuali alle lesioni, ma il ruolo delle lesioni diventa più significativo nel tempo rispetto ai maschi. Infine, per maschi e femmine di età superiore ai 50 anni, non vi è alcun impatto di transizione epidemiologica sulla composizione della causa della mortalità.

Prova attuale

La maggior parte della letteratura sulla transizione epidemiologica che è stata pubblicata da questi documenti seminali conferma la natura specifica del contesto della transizione epidemiologica: mentre c'è un declino generale della mortalità per tutte le cause, la natura del declino della mortalità specifica per causa differisce tra contesti. L'aumento dei tassi di obesità nei paesi ad alto reddito sta ulteriormente confermando la teoria della transizione epidemiologica poiché l'epidemia porta ad un aumento dei NCD. Il quadro è più sfumato nei paesi a basso e medio reddito, dove ci sono segni di una prolungata transizione con il doppio onere delle malattie trasmissibili e non trasmissibili. Una recente revisione dei tassi di mortalità per cause specifiche provenienti da 12 paesi a basso e medio reddito in Asia e Africa sub-sahariana di Santosa e Byass (2016) mostra che i paesi a basso e medio reddito stanno rapidamente passando a una mortalità totale inferiore e bassa mortalità per malattie infettive. Un'analisi più a livello macro dai dati di Global Burden of Disease condotti da Murray e altri (2015) rileva che mentre vi è una tendenza globale verso la riduzione della mortalità e l'aumento della prevalenza di malattie non trasmissibili, questa tendenza globale è guidata da effetti specifici per paese al contrario a una transizione più ampia; inoltre, ci sono diversi modelli all'interno e tra i paesi, il che rende difficile avere un'unica teoria unificata della transizione epidemiologica.

Una teoria della transizione epidemiologica volta a spiegare non solo la descrizione dei cambiamenti nei profili delle malattie della popolazione e della mortalità dovrebbe comprendere il ruolo nelle diverse condizioni patologiche delle malattie infettive contratte nel corso della vita. Il concetto di transizione lineare da malattie infettive ad altre condizioni indicate come degenerative o non trasmissibili, si basava su una falsa dicotomia poiché i microrganismi comuni sono stati ora confermati come agenti causali in diverse condizioni registrate come causa sottostante di molti decessi. Un modello di transizione rivisto potrebbe concentrarsi maggiormente sull'eziologia della malattia e sui determinanti del cambiamento di mortalità specifico per causa, includendo al contempo la possibilità che la causalità infettiva possa essere stabilita per altre condizioni patologiche attraverso la vasta quantità di ricerche in corso su associazioni con malattie infettive.